Autorisation de Sortie de Territoire

ATTENTION : Ce document doit impérativement être accompagné de la photocopie lisible d'un document d'identité valide du parent signataire (Carte nationale d'identité ou Passeport).

1. Le Signataire (Titulaire de l'autorité parentale)

Nom (de naissance pour les femmes mariées) :

Prénom(s) :

Né(e) le : à (Lieu et Pays) :

Adresse complète :

Code Postal : Commune :

Téléphone :

Agissant en qualité de :

Père

Mère

Autre (Tuteur...)

2. L'Enfant Mineur (qui voyage)

Nom de naissance :

Prénom(s) :

Né(e) le : à (Lieu et Pays) :

3. Autorisation

J'autorise l'enfant désigné ci-dessus à sortir du territoire français sans être accompagné d'un titulaire de l'autorité parentale, pour participer au DUEL FIGHT CAMP en Espagne.

Durée de l'autorisation :

Du : Au :

(Il est recommandé d'inclure les jours de voyage dans les dates).

Fait à : ............................................
Le : ..................................

Signature du titulaire de l'autorité parentale :